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中國第一例達芬奇機器人輔助腹膜外腔鏡治療化膿性腰椎間盤炎

來源:名醫匯      作者:中山大學孫逸仙紀念醫院 唐勇      時間:2019-05-06

發表者:唐勇

 

來源:中山大學孫逸仙紀念醫院 唐勇 黃健 劉浩 葉記超 侯景義 馬夢君 蔡兆鵬 高梁斌 黃霖 王鵬 陳鏗 沈慧勇 2016-07-04

 

病情描述:

 

化膿性腰椎間盤炎(Pyogenic spondylodiscitis)是指椎間盤、軟骨終板及相鄰椎體的感染性病變。手術治療腰椎間盤炎的方法主要包括前路及后路兩種。

 

前路手術的優勢包括直視下病灶清創,能夠充分清除壞死組織,有效保護腰椎前方大血管等重要結構,同時后柱完整性的保留有利于脊柱術后穩定性。但前路手術的缺點是創傷較大,并發癥發生率高。

 

我們既往的經驗提示,采用腹膜后腔鏡技術治療腰椎間盤炎能有效的減少腰椎前路手術的創傷,提高療效[1]。

 

在此基礎上,2016年2月29日我院完成1例達芬奇機器人輔助腹膜外腔鏡技術治療化膿性腰椎間盤炎,報告如下。

 

1、一般情況和術前資料

 

79歲男性患者,因“反復腰痛2月余”入院。患者2月前無明顯誘因出現腰痛,久行后疼痛加重,無伴雙下肢疼痛、麻木及乏力,于外院檢查發現腰2椎體破壞,為求進一步診治入我院。

 

既 往有高血壓病,口服降壓藥控制140/80mmHg;診斷冠心病,既往有冠心病史,心功能Ⅱ級;有2型糖尿病史,現口服降糖藥,血糖控制可。體查:脊柱四 肢未見明顯畸形。腰2棘突附近有壓痛及叩痛,腰椎前屈、后伸、側屈活動受限。四肢肌力、感覺可,雙側病理征(-),膝腱反射和跟腱反射雙側對稱,無亢進; 雙側踝陣攣(-)。

 

實 驗室檢查:血常規WBC 12.61×109/L(↑),中性粒細胞NEUT 6.68×109/L(↑), 中性粒細胞百分比 NEUT% 52.9%;紅細胞沉降率ESR 16mm/h,C反應蛋白CRP 7.75mg/L,降鈣素原定量檢測 PCT-Q 0.11 ng/ml(↑),T-SPOT試驗(-),腫瘤系列無異常。心臟彩超:心臟收縮及收縮功能略減退。影像學檢查:腰椎正側位X線片顯示L1/2椎間盤及腰 2椎體上份破壞;腰椎CT三維重建顯示L1/2椎體、椎間盤及周圍軟組織病變;腰椎MRI平掃+增強考慮L1/2椎體、椎間盤及周圍軟組織感染性病變(圖 1)。

 

2、治療過程

 

2.1 手術方法

 

麻醉方法:氣管插管全麻,動脈插管監測動態血壓,監測動態CO2分壓。

 

體位:右側臥位,采用頭低、足低的Trendelenburg體位。達芬奇機器人放置于患者頭側,中軸對準腹膜后間隙。

 

手術操作:術前規劃工作通道放置位置(圖2)。

術野常規消毒鋪巾后,首先取腋中線髂棘上約2橫指處為A點, 作為鏡頭臂通道,縱向切開皮膚約1.5 cm,鈍性分離肌層及腰背筋膜,手指鈍性分離腹膜后間隙,置入自制氣囊,注氣1000 ml。再取11肋下1橫指、距離A點8 cm作為機械臂通道(B點),放置8 mm 機器人專用Trocar。取腋后線距離A點8 cm處為C點,同樣作為機械臂通道。A點、C點間為D 點,作為輔助孔,放置12 mm Trocar。將另一12 mm Trocar置入A 點,縫合皮膚后,充入CO2氣體,建立腹膜后氣腔。將鏡頭臂與A 點Trocar 相連,兩個機械臂分別與B 點、C 點Trocar 相連,將鏡頭與鏡頭臂妥善固定后,再分別將馬里蘭鉗、單極彎剪與兩個機械臂固定,直視下將器械移入手術區(圖3)。

向腹側鈍性推開腹膜,擴大腹膜后腔隙空間。辨認腰大肌,于腰 大肌筋膜與腹膜之間用單極彎剪游離,顯露輸尿管、主動脈等椎體前緣重要結構。C形臂X光機引導腔鏡鈦夾定位病椎,單極彎剪于腰大肌前緣分離肌肉組織,向后 牽開腰大肌暴露病椎。清除椎旁膿液,切開腰1/2椎間盤纖維環,清除壞死髓核、骨組織,反復局部沖洗(圖4)。

經輔助套管在病灶處放置引流管,退出機械臂。俯臥位,重新消毒鋪巾,C形臂X光機引導下經皮椎弓根螺釘系統固定腰1、腰3椎體(圖5)。

2.2 術后處理及隨訪

 

術后病理檢查結果為化膿性炎癥,膿液、組織培養陰性。予廣譜抗菌素治療,引流管采用持續負壓吸引,術后5d拔除引流管。患者術后1周出院,腰痛明顯緩解。出院后建議佩戴胸腰支架、口服抗菌素治療3月。

 

術后3月復查X線,未見內固定松脫。復查血常規、ESR及CRP均正常。

 

3、討論

 

腔鏡技術是微創外科的一個重要分支,但腔鏡技術在脊柱外科的應用進展緩慢。1991年Obenchain[2]首先采用經腹腔入路腔鏡下行前路L5/S1椎間盤摘除術。McAfee[3]在1998年報道了腹膜后腔鏡下椎間盤切除,椎間融合器植入。1999年Olinger[4]報道了腹膜后完全腔鏡下腰椎骨折的治療。一期完成后路行椎弓根螺釘固定,前路腔鏡下從腹膜后入路植骨、鋼板固定。我院從2009年開始應用腔鏡技術,經腹膜外入路手術治療腰椎結核。采用一期前路清創植骨+前路/后路內固定的方法,取得良好療效。

 

達 芬奇機器人以腔鏡手術為基礎,為手術操作者提供了三維視覺的高清影像,使術者能清晰辨認解剖結構,進行準確操作。由機械臂控制攝像系統,視野穩定,視角更 靈活。機械臂及Endo-Wrist的自由度超越了人手活動的極限,可以連續完成精密動作而不易產生疲勞和失誤。達芬奇機器人的應用使腔鏡手術水平得到迅 速提高。

 

2013年,Lee等[5]首先報道達芬奇機器人經腹腔入路腔鏡下行前路L5/S1椎間盤摘除+植骨內固定。腹膜外間隙空間較為狹小,不利于機器臂的展開,國內外開展達芬奇機器人腹膜外入路手術的報道較少[6]。

 

由于本病例為感染性疾病,采用經腹腔入路有引起腹膜炎的風險,更適宜采用腹膜外入路進行清創。

 

我們在順利完成手術后有以下體會:

 

①腹膜后間隙空間較小,放置B點機械臂Trocar時容易穿破腹膜。在自制氣囊擴張腹膜后間隙時注氣1000ml,取出氣囊后用食指盡可能向前鈍性推開腹膜,在食指引導下放置Trocar。

 

②受機械臂的阻擋,輔助孔的位置與病灶距離較遠,對鏡下脊柱外科手術工具的要求高。

 

③術中無法辨認病灶位置時,可臨時放置鈦夾,撤出機械臂,用C形臂X光機引導定位,減少軟組織分離、損傷。

 

根據文獻檢索,目前尚無達芬奇機器人腹膜外入路進行脊柱手術的報道。由于機器人手術費用高,學習曲線長,對于達芬奇機器人在脊柱外科應用的價值還需進一步研究和探討。

 

病例其他說明:

 

參考文獻:

 

[1] 唐勇, 沈慧勇, 高梁斌等,腹膜后入路腹腔鏡下手術治療腰椎結核. 中國脊柱脊髓雜志, 2012,22(9):775-778。

 

[2] Obenchain TG. Laparoscopic lumbar discectomy: Case report. Journal of laparoendoscopic surgery, 1991,1(3):145-149.

 

[3] McAfee PC,Regan JJ, Geis WP,et al.Minimally invasive anterior retroperitoneal approach to the lumbar spine.Emphasis on the lateral bak.Spine,1998,23(13):1476-1484.

 

[4] Olinger A, Hildebrandt U, Mutschler W, et al.First clinical experience with an endoscopic retroperitoneal approach for anterior fusion of lumbar spine fractures from levels T12 to L5.Surgical endoscopy, 1999,13(12):1215-1219.

 

[5] Lee JY, Bhowmick DA, Eun DD, et al. Minimally invasive, robot-assisted, anterior lumbar interbody fusion: A technical note. Journal of neurological surgery Part A, Central European neurosurgery,2013,74(4):258-261.

 

[6] Hu JC, Treat E,Filson CP,et al.Technique and outcomes of robot-assisted retroperitoneoscopic partial nephrectomy: A multicenter study.European urology,2014,66(3):542-549.

 

作者簡介:

唐勇,副主任醫師。畢業于中山醫科大學(現中山大學)臨床醫學系,主要研究方向為脊柱外科,擅長診治頸肩痛、腰腿痛、脊柱創傷、脊柱腫瘤、脊柱畸形、脊柱感染及脊柱微創治療。

 

2008-2009年獲國家公派留學基金資助于美國加州大學(Davis)脊柱中心學習。研究項目“甲強龍介導的EndrB下調及EndrB/IP3-Ca2+通路在抑制脊髓內源性神經干細胞增殖中的作用機制研究”獲2010年國家自然科學基金資助。

 

發表國內核心期刊論文50余篇,在脊柱外科權威雜志《Spine》《Journal of Neurosurgery: Spine》《Spinal Cord》等發表SCI收錄論文15篇。出版學術專著2部,包括《脊髓損傷》副主編,《骨科疾病研究》主編。

 

2010 年參與開展世界首例單孔腔鏡下腰椎前外側手術治療腰椎結核。掌握脊柱外科關鍵技術,包括徒手椎弓根釘置入技術、頸椎椎弓根釘固定技術、經口高位頸椎前路技 術、重度脊柱側彎(>100°)截骨矯形技術、顯微脊柱外科技術、前路腔鏡(胸腔鏡、腹腔鏡)微創脊柱外科技術。

 

目前擔任中國醫師協會骨科分會青年委員、中國脊柱脊髓損傷專業委員會青年委員、廣東省骨科學會青年委員、廣東省骨科學會腫瘤學組委員、廣東省疼痛學會委員、廣東省傷殘鑒定專家、國家自然科學基金一審評審專家。

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